Bulletin de référencement au site "monartisan.free.fr"

A copier et envoyer à l'email : monartisan@free.fr
ou imprimer et envoyer à la boîte postale ...
monartisan.free.fr, appt 11, 52 rue du férétra, 31400 Toulouse

Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Téléphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Déclare avoir réceptionné un travail de : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (plomberie, ...)

A la date du : . . . . ./ . . . . . / . . . . . . .

Pour une somme de : . . . . . . . . . . . . . . euros

Par l'artisan déclaré ci-dessous ...

Nom de l'entreprise artisanale : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Profession : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Email : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Fax : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Téléphone fixe : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Téléphone portable : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Je déclare avoir reçu l'accord de mon artisan pour :
- une remise de 5 % sur la somme totale de la facture, soit un montant de . . . . . . . . . . . . . . euros,
ou
- un bon d'achat d'une valeur de 5 %, à valoir sur son prochain travail

... en échange d'un référencement de son travail sur le site "monartisan.free.fr".

Une seule croix par ligne, et sur chaque ligne, sans quoi le référencement (et la remise) seront refusés.

A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , le . . . . ./ . . . . . / . . . . . . .

Signature